Лайм-боррелиоз - спорная болезнь. Очерк проблемы.14.11.2009

Лайм-боррелиоз (Lyme borreliosis), называемый тоже болезнью Лыме (Lyme disease) или клещевым спирохетозом - многоорганная заразная болезнь, вызываемая бактериями спирохетов рода Borrelia, переносимая клещами на человека и некоторые животные.

В начале  XX века появились первые подозрения, что укус клеща может становиться причиной некоторых болезненных симптомов у больных (А. Афзэлиус, Х. Гарин, А. Буядоукс), но лишь в 1975 года Лайм-боррелиоз узнан в окрестностях города Лыме, в штате Коннектикут (США). В конце1982 года, вследствие многочисленных исследований, учёные обнаружили спирохет бактерии, вызывающей Лайм-боррелиоз в человеческом организме. Открывателем спирохета был доктор Вилльы Бургдорфэр (Willy Burgdorfer), поэтому название бактерии (Borrelia burgdorferi) этимологически связано с его фамилией.

В настоящее время Лайм-боррелиоз воспринимается чаще всего как что-то больше чем только отдельная инфекция. В связи с этим  под понятием болезнь Лыме (Lyme disease complex syndrom) подразумевается коллектив разных клещевых патогенов (соинфекции или коинфекции), которое могут её сопровождать. [1]

Вопрос Лайм-боррелиоза, несмотря на огромный прогресс в области заразных болезней, не получил должного вниманиями и обсуждения. Совершенными является относительно мало научных исследований, в большинстве сосредоточенных лишь на некоторых аспектах, связанных с болезнью. До сих пор отсутствует комплексное многогранное изучение болезни, основанное на надёжных доказательствах и результатах исследований. Неполная информация вызывает многочисленные разногласия, связанные с болезнью Лыме. [2]
Следует обратить внимание на три избранные плоскости этих недоразумений, а именно:

• масштабы заболеваний
• диагностику
• лечение.

Масштабы заболеваний

В разных научных исследованиях и официальных документах обычно читаем: „Пространства эндемического проявления болезни, связанные с жизненным пространством клещей Иксодэс (Ixodes)”. В свете вышесказанного, внимание обращается, главным образом, на северо-восточные штаты США, Центральную Европу, Скандинавию и Россию.

В Польше до сих пор эндемическими пространствами считались: Бяловежа и Подляская область, а также Мазуры и Сувальщина. Однако, сегодня, учитывая во внимании климатические изменения, мягкие зимы, миграции животных и т.д. целое польское пространство следует считать эндемическим. Отмечены даже случаи укуса клеща и инфекции во время прогулок в городских парках. [3]

Если в какой-то местности не отмечается заболеванийн Лайм-боррелиозом, это не значит, что их там нет - это свидетельствует лишь о том, что болезнь не узнаётся сюда или её случаи не регистрируются. Как пример может послужить карта, указывающая разницы в качестве надсмотра над Лайм-боррелиозом с Лыме и клещевого энцефалита (воспаление мозговых оболочек) по обоим сторонам польско-чешской границы в Судетах, являющаяся приложением к обращении Национального специалиста эпидемиологии по заразным болезням и нежелательным реакциям после вакцин от мая 2008. [4]

Статистики заболеваний Лайм-боррелиозом проводятся в Польше на основании Закона о заразных болезнях и инфекциях от дня 6 сентября 2001 (прил. № 1). До сих пор врачи и лабаратории обязанны были уведомлять САНЭПИД  обо всех подтверждённых или правдоподобных случаях заболеваний Лайм-боррелиозом. С осуществлением данной задачи на практике, к сожалению, бывало по-разному -  в основном регистрировали только госпитализированные случаи, что подтверждает так САНЭПИД, как и Государственный институт гигиены. В настоящее время, в некоторых отделениях САНЭПИДу можно получить информацию, что такой обязанности уже нет. Удивление вызывает факт, что вместо внести изменения в сфере регистрации заболеваний, данная обязанность ликвидируется или не выполняется на практике.

По данным  Государственного института гигиены в 2004 года отмечено 3822 подтверждённых и правдоподобных заболеваний Лайм-боррелиозом, в 2005 - 4409, в 2006 - 6694, в 2007 - 7735, до 15 декабря 2008 едва 7808 случаев. Далнейшие статистики заболеванийн Лайм-боррелиозом кажутся безцельными, напр., только Приморский центр заразных болезней принял в 2007 году две с половиной тысячи больных в меньше или больше продвинувшейся стадии болезни. [5]

Учитывая во внимании ошибочные диагнозы и ложноотрицательные результаты тестов, отсутствие признаков у больного или пренебрежение ими и т.п .), оценивается, что заражений спирохетом Лайм-боррелиоза может быть даже в несколько десятков раз больше, чем указывают на это официальные статистики. Ещё несколько лет тому назад утверждалось, что только каждый 10-12 клещ переносит Лайм-боррелиоз, но теперь может быть, что даже каждый третий. Проводимые исследования указывают, что свыше 60% лесничих и лесных работников уже инфицированны. [6]

Таким образом, разногласия вызывает отказ от точного контроля числа заражения Лайм-боррелиозом, признаваемого в Европе заразной болезнью № 1. В данном контексте появляются ассоциации с публикацией Д.Й. Флетхэра, Т. Клябэра “Лайм-боррелиоз: Неизвестная эпидемия”  (Lyme Disease: The Unknown Epidemic, 2001).

Диагностика

Лайм-боррелиоз не без причины называют “большым имитатором”. У врача, который в первый раз встречается с признаками этой болезни, могут возникнуть сомнения и серьёзные проблемы поставить правильный диагноз, так как ряд признаков характерен и для других заболеваний. В связи с этим, вместо Лайм-боррелиоза, неоднократно диагнозируются другие болезни, напр:  рассеянный склероз (если выступают изменения в резонансе, касающиеся центральной нервной системы), невроз, ревматические болезни (когда доминируют суставные признаки), синдром длительного утомления (доминирующий признак - утомление), фибромиалгия,  боковой ампотрофический склероз (если Лайм-боррелиоз протекает очень сильно со широкими неврологическими убылями) и много других. Возможные также ошибки во вторую сторону и ошибочный диагноз Лайм-боррелиоза, особенно, когда основой  диагноза является ложно положительный результат теста ELISA (ЭЛИСА).

Основой правильного распознания Лайм-боррелиоза являются клинические признаки, среди которых особенное значение имеет эритема мигрирующая (erythema migrans). Если эритема типичного вида, то всякие дополнительные исследования иммуносерологические, направленные на антитела анти-Borrelia burgdorferi следует считать излишними (рекомендации Польского общества эпидемиологов и врачей заразных болезней). [7]

Эритема, к сожалению, появляется меньше чем у половины инфицированных. [8]

В случае, когда эритема мигрирующая не выступила или является нетипичной, когда врач не сумеет поставить правильный диагноз на основании других признаков, сопровождающих Лайм-боррелиоз (в первоначальной фазе болезни могут выступать: головная боль, повышенная температура, боли горла и суставов) и когда исключены другие похожие симптоматически заболевания, применяются наиболее часто иммуносерологические тесты. К сожалению, до сих пор не разработан тест, полностью подтверждающий или исключающий Лайм-боррелиоз. Нет также теста, направлен на мониторинг процесса лечения, а ни один из популярных тестов на Лайм-боррелиоз, доступных в польских лабораториях, не является стандартизованным. В связи с этим, всякие тесты могут быть исключительно вспомогательного характера и не должны иметь решающего значения о назначении лечения или его прекращении. Разногласия может вызывать решение некоторых врачей о лечении, или его отсутствии только на основании одного из доступных тестов, без точного определения признаков и подробного опроса с больным или попытки контролировать процесс лечения с помощью данных тестов и решение о прекращении или продолжении лечения, исключительно на их основании.[2]

К сожалению, в рекомендациях Польского общества эпидемиологов и врачей заразных болезней не определен точный клинический процесс диагностики Лайм-боррелиоза, что следует считать необходимым, учитывая во внимание многие разногласия.

Наиболее часто применяемым тестом в Польше является ELISA (ЭЛИСА; ang. enzyme-linked immunosorbent assay). Этот тест применяется в диагностике многих болезней, однако, в случае Лайм-боррелиоза применение его следует считать недоразумением. Разные, независимо проводимые исследования подтверждают, что почти половина результатов теста ELISA может быть ложно положительной или ложно отрицательной. [9,10, 11,12]

Однако, экономический фактор (это совсем дешёвый тест по сравнению с другими), доступность, привычка врачей и недостаток информации о точности этого теста в диагностике Лайм-боррелиоза и другие факторы провоцируют, что ELISA злоупотребляется.

Диагностическая схема, описанная в директивах лечения Лайм-боррелиоза в Польше, рекомендует, в случае положительного или сомнительного результата теста ELISA, применение второго из серологических тестов - Вэстэрн-Блот (Western-Blot) как подтверждение заражения.

Метод Вэстэрн-Блот более точный, чем  ELISA. Отрицательный результат этого теста не всегда обозначает отсутствие болезни,  анализ результатов иногда становится затруднительным, а лаборатории применяют тесты разных производителей (так как и в случае теста ELISA) и собственные критерии оценки результатов. Несмотря на эти оговорки всё больше больных требует применения этого теста вместо ELISA или несмотря на его результат.

Много разногласий вызывают новейшие методы диагноза спирохета Лайм-боррелиоза, то есть  PCR (ПЦР) и намного нежный real-time PCR (реаль-тайм ПЦР). Исследование PCR (Polymerase Chain Reaction) заключается в раскрыванию присутствия ДНК бактерии в крови, мочи или возможно в биоптатах из других тканей. Главный упрёк, ставленный этим методам - факт, что PCR разрешает на раскрытие спирохетного ДНК, не определяя  ли он из живых, ли из мёртвых организмов (похоже у серологически-энзиматических методов) и недостаток возможности сравнения результатов из разных лабораторий. Однако, для пациента, укушенного клещом, и пока нелеченного на Лайм-боррелиоз, положительный результат генетического теста однозначнен. Метод real-time PCR рутинно применяется в диагностике вирусных заражений  (HBV, HCV, ВИЧ (HIV) и в этом случае никто этот метод не упрекает в неправдоподобии.

В диагностике применяется кроме того:  SPECT (СПЭЦТ), исследование и анализ спинно-мозговой жидкости, магнетический резонанс мозга и сердцевины, CD57 (ЦД57), гистопатлолгические исследования, тест флюоресценции Bowen (Бовэн) и др. Особое внимание следует обратить  внимание на злоупотребление в польских условиях исследования спинно-мозговой жидкости в диагностике Лайм-боррелиоза. Бактерии, вызывающие Лайм-боррелиоз, относительно быстро проникают в ткани и трудно их найти так в крови пациента, как и спинно-мозговой жидкости. Обнаружение спирохета Borrelia в спинно-мозговой жидкости затруднено и характеризуется большим уровнем фальшивых результатов. Похоже, по польским директивам, диагноз спирохета Borrelia возможен микроскопным путём или через разведение из тканей. [7]

Лечение

Учитывая недостаточное исследование Лайм-боррелиоза как болезни, лечение её вызывает многочисленные споры в медицинском мире. Принципиально существуют два направления в медицине:

1. Представляемый американской организацией врачей ИДСА (IDSA - Infectious Diseases Society of America), директивы которых составляют также основание похожих директив лечения в Канаде и Европе.
2. Представляемый организацией врачей ИЛЯДС (ILADS - International Lyme And Associated Diseases Society), указания которых поддерживаются организациями больных во всём мире и применяются частью врачебной среды.

Исходя из отдельных и фрагментарных исследований, часть врачей придерживается мнения, что бессмысленным является лечить  болезнь с помощью применеия антибиотиков на протяжении нескольких недель. Если пациенты после такого лечения, по-прежнему чувствуют себя плохо, то это, по их мнению, результат автоиммунологических процессов, называемых постборрелиозным синдромом , а не развивающегося заражения. [13]

До сих пор, однако, нет научных доказательств, подтверждающих существование постборрелиозного синдрома, так как имеет он лишь гипотетический характер. Кроме того, в терапии применяется обычно отдельный антибиотик, т.е. не учитываются разные атипические формы спирохета. [14]

1 мая 2008 директивы американской организации врачей ИДСА, на которых базируют в лечении врачи целой Европы (в том, создатели польских директив), были подвергнуты сомнению, их авторы обвиненны в коррупции и действиях в пользу страховых фирм. ИДСА была обязана полностью рассмотреть и проанализировать диррективы в новом составе комиссии к концу мая 2009 года. Введены также новые методы защиты, противодействующие повторной коррупции. [15]

Другие врачи, в свою очередь, придерживаются мнения (также исходя из клинических исследваний или микробиологических наблюдений), что процесс долгого и интенсивного лечениия  имеет смысл, потому что бактерия в состоянии пережить несколько недель применения антибиотикотерапии, ввиду склероционных форм. Врачи, придерживающиеся данной гипотезы, объединены в международной организации ILADS. По ILADS методы IDSA могут быть эффективными только у 60% случаев раннего Лайм-боррелиоза, а почти полностью недейственными в длительном Лайм-боррелиозе. ILADS рекомендирует лечение, связанное с применением нескольких видов антибиотиков до момента исчезновения признаков. В указаниях ILADS учитываются также клещевые соинфекции, требующие соответствующей модификации процесса лечения. [16]

Конфликт между этими двумя напрвалениями закончится несомненно лишь тогда, когда появятся эффективные и надёжные тесты на Лайм-боррелиоз и другие клещевые болезни. Это наверно облегчить и удостоверить проблему клещевых болезней и эффективно поднимет качество диагностики и лечения, а также в значительной степени повлияет на расходы.

Нельзя тоже недооценивать перемещения больных во всём мире (в Польше действует Общество больных Лайм-боррелиозом, получившее статус Организации публичной пользы). [17]

Деятельность этих организаций может в будущем повлиять на увеличение государственных фондов на исследования в сфере клещевых болезней, а люди, хронически страдающие заразными болезнями, получат похожий статус, каким теперь пользуются, напр. пациенты, инфицированные вирусом ВИЧ. Дополнительным аргументом в пользу этих организаций следует считать, появляющиеся всё чаще информации о заражении Лайм-боррелиозом известных лиц из первых полос газет, в том числе политиков, актёров, сатириков или футболистов.

Вышеуказанные замечания едва ли касаются вершины айсберга, какую составляют дилеммы и разногласия, связанные с Лайм-боррелиозом. Их значительно больше, например: проблема, касающиеся патогенов, переносимых клещами (много из них ещё не изученных, а даже вообще неназванных), перенос Лайм-боррелиоза некоторыми насекомыми, проблема передачи заражения половым путём (существует множество семей, в которых болеет несколько людей), проникновение бактерии в плод во время беременности или во временя кормления ребёнка грудью (спирохет обнаружен в молоке кормящей женщины, болеющей Лайм-боррелиозом), натуральные методы лечения болезни Лайма и т.д.
Не вызывает сомнений факт, что ввиду стольких дилемм и разногласий вокруг многих аспектов этой болезни, учитывая быстрый рост числа заболений, необходимым являются подробные научные исследования болезни Лыме.

Литература:

1. JJ Burrascano Jr -Diagnostic Hints And Treatment Guidelines For Lyme And Other Tick Borne Illnesses, 2008, 3-5.
2. М Сокальска-Юркевич: Служба Здоровья, Клиника, Ревматология, 22.10.2007
3. Академический клинический центп - больница Медакадемии в Гданьске www.ack.gdansk.pl/content/view/923/456 http://www.ack.gdansk.pl/content/view/923/456
4. www.pzh.gov.pl/page/index.php?id=49&L=1&tx_ttnews[backPid]=3&tx_ttnews[tt_news]=21&cHash=5b26ea944f <http://www.pzh.gov.pl/page/index.php?id=49&L=1&tx_ttnews%5BbackPid%5D=3&tx_ttnews%5Btt_news%5D=21&cHash=5b26ea944f>
5. www.gdansk.lasy.gov.pl/centrum/aktualnosci/borelioza-2013-jak-jej-zapobiec а также www.lp.gov.pl <http://www.lp.gov.pl>
6. "Западная газета" ("Dziennik Zachodniи") от 06.11.2008 www.polskatimes.pl/dziennikzachodni/fakty24/58418,wrog-czai-sie-w-lesie,id,t.html <http://www.polskatimes.pl/dziennikzachodni/fakty24/58418,wrog-czai-sie-w-lesie,id,t.html>
7. www.pteilchz.org.pl/standardy.htm
8. The International Lyme and Associated Diseases Society - Evidence-based guidelines for the management of Lyme disease, 2004, 6
9. Й Хмелевска- Бадора, Э. Циска, А Вуйчик-Фатля, Й. Зволиньски, А Бучек, Й Дуткевич:  Correlation of tests for detection of borrelia burgdorferi sensu lato infection in patients with diagnosed borreliosis, Ann Agric Environ Med, 2006, 13, 307- 311
10. Э Цисак: Патогенетические механизмы  Borrelia burgdorferi в аспекте современной лабораторной диагностики Лайм-боррелиоза, Общая Мэд, 2006, 12, 3-4
11. С Тылевска-Вежбановска, Т Хмелевски: Limitation of serological testing for Lyme borreliosis: Evaluation of ELISA and Western Blot in comparison with PCR and culture methods, Wien Klin Wochenschr 2002, 114/ 13-14, s. 601- 605
12. LL Bakken, SM Callister, PJ Wand, RF Schell: Interlaboratory Comparison of Test Results for the Detection of Lyme Disease by 516 Participiants in the Wisconsin State Lab of Hygene/ College of American Pathologists proficiency Testing Program, J Clin Microbiol 1997, vol. 35, 3, s. 532-543
13. www.idsociety.org
14. J Miklossy, S Kasas, AD Zurn, S McCall, S Yu, P. McGeer -Persisting atypical and cystic forms of Borrelia burgdorferi and local inflammation in Lyme neuroborreliosis, 2008, 2-16
15. www.ct.gov <http://www.ct.gov/AG/cwp/view.asp?a=2795&q=414284>
16. www.ilads.org
17. www.borelioza.org